의사소통에 대한 신경생물학적 접근
자연계는 변함없이 사건에서 사건으로, 생각컨대 인과관계에 따라 흘러간다. 사람들은 그런 관계를 실험하려 할 때 -특히 간접적인 방식으로- 시험적으로tentatively 움직인다. 레오나르도 다빈치의 노트는 그러한 방식의 본질을 명쾌하게 보여주고 있다.
자연계는 원인으로부터 출발하여 경험으로 끝나고 있지만, 우리는 거꾸로 나아갈 필요가 있다 – 즉 경험으로부터 출발하여, 그리고 그 경험의 도움을 받아 원인을 찾는 것이다. 경험은 결코 틀리지 않는다. 틀릴 수 있는 것은 우리의 판단, 곧 경험으로부터 산출할 수 없는 결과를 예측하는 것이다. 원인이 주어졌을 때 외부에서 장애물이 개입하지 않는 한 필연적으로 따르는 것은 참된 결과이다.
마지막 문장의 요지는 과학적 연구에 쓰이는 도식적 기호로 보다 명확하게 전달된다.
원인 결과1
원인 장애물 결과1
결과 2
이 도식은, 연구자가 알려지지 않은 장애물에 주의를 집중하고 마침내 그것을 제거함으로써 이미 알려진 “참된” 결과 (결과1)를 회복시키려 한다는 것을 시사한다. 결과 2 대신 결과1을 얻기 위해 장애물의 본질을 확인하고 그것을 제거한다는 것은 간접적인 방식의 연구를 하고 있다는 것이다.
물리학자들에게 있어서 결과1은 외부의 방해가 없을 때 자극의 흐름이 향하는 방향을, 결과2는 개입된 힘이 만들어낸 편향을 의미한다. 그들이 에너지의 흐름을 원래의 방향대로 회복시키고 싶다면, 그들은 알려지지 않은 장애물에 전념할 것이다. 장애물이 무엇이고 왜 그 순간에 작용했는지 발견한 후에 그들은 그것을 제거하려 시도할 것이다. 결과2를 결과1로 변형시키는데 성공한다면 그들은 장애물에 대한 자신들의 이해가 옳은 것이었으며 그것을 무력화 시켰다고 추정할 것이다. p. 48
프로이드는 정신적 과정의 임상적 연구에 간접적 방법을 적용하였다. 그것을 정신병리학의 연구에 체계적으로 적용시킴으로써 성격 발달에 대한 일반적 이해를 얻었으며, 건강한 정신 기능에 대한 장애물들을 발견하였고, 그것들을 제거하는 심리적 기법들을 발달시켰다. 그리고 그러한 방식을 통해 얻어진 지식은 치료적 힘으로 변환되었다.
임상적 개념들과 전문용어는, 외부 세계 현상에 대한 과학자들의 접근과 심리 내부 사건에 대한 정신분석가의 접근 사이의 또 다른 유사점을 반영한다. 우리는 일반적으로 감각 자료의 세계를 대부분의 관찰자들이 지각하는 것, 객관적인 세계라고 부른다. 성찰과 언어적 보고만을 통해 얻을 수 있는 주관적 자료의 세계는 일반적으로 마음의 세계라고 불린다. 두 세계에서 일어나는 현상들은 마음에 의해 관찰되고 기억되며, 그 자료들은 불가피하게 유사한 방식-마음의 방식-으로 조직된다.
예를 들면, 물리학자는 자극의 흐름들을 “에너지의 맥동(pulsation)”으로, 그리고 물리적 영역에서 이들이 마주치는 장애물들을 “저항”이라고 불렀다; 분석가는 심리적 충동들, 그리고 행동과 언어로 방출되는 저항에 대해 이야기한다. 과학적으로 훈련된 정신은 물리적 그리고 심리적인 자료들에게 같은 종류의 구조를 적용하는 경향이 있는데 그것이 그토록 많은 유사점이 있는 이유이다. 그러나 그들은 두 영역에서 유사한 힘들이 작용한다는 것을, 그리고 각 영역의 연구자들에게 이러한 힘들의 조직, 구성요소 혹은 표현은 다르게 관찰된다는 개념을 강조한다.
현상에 대한 총체적 이해는 빈번히 기능에 대한 다른 측면들의 연구에 기초한 관찰 자료들과 이론들의 집합에서 얻어진다. 그럼에도 불구하고, 임상 작업에서 총체적 설명들이 항상 요구되는 것은 아니다. 순전히 심리적인 설명들은 종종 심리치료사가 보다 가벼운 환자들을 만족스럽게 다루는데 충분한 이해를 갖추게 한다. 프로이드가 신경증이 기질과 관련이 있을 가능성에 대해 되풀이해서 주의를 환기시키긴 했지만, 그는 “그들에게 광범위한 영향을 미칠 수 있는 우리의 분석적 경험은, 병을 유발시킨 내력과 질병에 대한 우발적인 부가적 요소들을 다룰 때 치료적 작업에서 타고난 요소를 간과하게 이끌었다”(1933, pp.153-154)고 설명하였다.
타고난 요소는 정신분열증에서 보다 중요한 것 같다. 환자가 기능하는 수준이 원시적일 수록 분석가는 환자와의 의사소통에 대한 본질과 기능을 더욱 이해할 필요가 있다. 오늘날 의사소통은 중추신경계의 기능 -물리화학적 과정에서 볼 때 세포와 세포간의 의사소통- 이라는 결정적인 증거가 있다. 의사소통은 화학적 작용에 영향을 미치며 화학적 작용은 의사소통에 영향을 미친다. 달리 말하면 정신분석은 중추 신경계의 기능에 영향을 미치며, 중추 신경계의 변화는 언어적 의사소통에 영향을 미친다. 분석가의 말은 매우 효과적인 심리적 약물(medicine)이며 신경계의 변화를 가져오는 도구이다. p. 49
오늘날 신경생물학, 분자 생물학, 신경생리학, 그리고 신경과학의 다른 분과들에서의 연구는 정신분열증의 생체역학에 대한 몇 가지 단서들을 찾아내었다. 이들 분야에서의 발견들은, 신경과학적 측면에서 치료적 과정이란 특정 신경 경로들의 가역적 비활성화와 새로운 경로들의 활성화를 수반한다는 것을 시사한다. 가역적인 비활성화(reversible deactivation)에서 낡은 경로들은 일정기간 동안 비활성화된 후에 적절한 시기에 다시 활성화된다. 예를 들면, 매우 심한 환자가 유아기 때부터 갖고 있던 의존적 패턴은 그가 자신을 돌보는 패턴이 형성됨에 따라 폐기될 수 있다. 그러나 신체적일 질병처럼, 의존적 패턴의 일시적 재활성화가 일어나고 독립적 패턴의 일시적인 비활성화가 일어나는 상황이 올 수가 있다. 앞으로의 연구는 어떤 특정 체계들이 비활성화되어야 하고 어떤 것이 일시적으로 재활성화 되어야 하는지를 결정해 줄 것이다.
이러한 비활성화와 활성화 과정들은 심리적이거나 화학적 수단들을 통해서 혹은 그 둘의 조합을 통해서 성취될 수 있을 것이다. 이제 우리는 생리학을 통해 어떻게 생리적, 화학적 과정들에 영향을 줄 수 있을 것인지 그리고 생리적, 화학적 변화들을 통해 어떻게 생리적 과정에 영향을 줄 수 있을 것인지 정밀하게 기술하는 방향으로 가고 있는 것 같다. 대뇌 생리학자들 그리고 신경과학의 다른 연구자들은 정신분열증 환자의 치료와 관련된, 그리고 사실상 정신분석적 치료에 일반적으로 적용할 수 있는 가정과 관찰들을 발표하였다. 이 장(障)에서는 신경과학적 공식의 틀 안에서 치료자의 의사소통과 관련된 사항들을 논의할 것이다.
인격 발달의 역학
간접적인 연구 방식은, 원인과 결과 사이의 관계는 레오나르도 다빈치가 말한 바와 같이 “어떤 외부 장애물이 개입”하지 않는 한 일정하다는 가설을 전제로 한다. 현대 신경과학에 의해 뒷받침되는 분명한 가설은 어떤 억제 요소가 개입하지 않는 한 신경계에서는 자극과 반응이 일어난다는 것이다.
생명 현상의 연구자에게 이러한 가설은, 지속적인 유리한 환경에서 건강한 수정란은 건강한 성인으로서 성장과 발달이 정점에 이를 때까지 진화(evolve)한다는 것을 의미한다. 이렇게 방해 받지 않는 성장이라는 측면에 초점을 맞추자면, 심각하게 불리한 외적 영향이 없는 한 인격은 완전한 성장-정서적 성숙-에 도달할 때까지 계속 발달한다.
p. 50
유아기 성격 성숙한 성격
성숙에 필요한 욕구들의 충족
성숙에 필요한 욕구들의 충족은 수태된 이후 유기체가 접하는 환경적인 힘들 -심리적일 뿐만 아니라 생리화학적, 생물학적인-과의 일련의 상호교환이 가져온 순조로운 결과물이다. 태아의 성숙에 필수적인 태반, 양막 그리고 그 내용물들은 출생과 함께 상실된다. 다른 형태의 성숙적 대리물로 그것을 대체하는 것은 유아의 생존에 필수적이다. 뒤따르는 상호교환들은 또 다른 종류의 협동작업을 구성하는데, 그것들은 각기 아이의 변화하는 정서적 욕구들을 충족시키는 광범위한 에 기여하게 된다
유아와 협동하는 최초의 환경적 대리물은 어머니, 혹은 모성적 환경이다. 어머니와 우아 사이의 초기 감각지각적 상호교환은 유아의 “실체로서의 신체자기에 대한 최초의 지각…’살아있다’는 느낌의 근거가 되는 조건”에 필수적인 것으로 보인다(말러 & 맥드빗, 1982, p.833). 그러한 것들의 협력적인 기능이 인격적 양식화(patterning)에 결정적인 중요성을 가진다는 압도적인 증거가 있다. 첫 번째 소아 정신의학 심포지엄에서 언급된 연구 논문들은 기본적인 항상성 기제들과 호혜적인 상호작용들이 삶의 첫 몇 개월 이내에 유아와 엄마의 조화로운 관계를 통해 형성된다는 것을 보여주고 있는데, 사랑하는 능력과 학습하는 능력을 위한 기초는 첫 십팔 개월에 놓여진다. 발달에서 오이디푸스 시기 동안의 성숙 경험은 보다 엄밀하게 가족과 관련되어 있다. 나중에 협동작업은 성인들과 또래들의 집단으로 확장된다 (오크스, 1982).
성장하는 아이에 대한 환경적 작용은 심리적 에너지를 놀이로 바꾸고 아이가 그것을 건설적으로 활용할 수 있도록 훈련시킨다. 출생 시 유기체는 신체적 신경적 에너지로 가득 차 있으며, 신경계에 가해지는 많은 종류의 자극들을 자동적으로 완화시키는 반사작용들을 갖추고 있다. 그러나 대체로 심리적 혹은 정신적 에너지는 나중에 발달하는 것으로 보이며, 에너지의 방출은 조직되어야 한다. 신경계는 “각 층마다 동일한 일반적인 원리들이 활용되는 다층적인 위계 조직이며… 모든 층들은 일제히 조화롭게 기능”하는 것으로 묘사된다 (코트만 & 맥거프, 1980, p. 489). 게도와 골도버그는 위계 조직으로서 정신적 기능의 조절 원리들을 공식화하였다 (1973).
아동이 노출되어 있는 자극의 시기와 양(量)은 마음이 심리적 에너지를 분배하기 위해 조직하는 패턴 방식들을 결정하는 것을 돕는다. p. 51 각 성장 단계에 적합한 자극들은 아동 자신의 추진력과 균형을 이루면서, 이러한 에너지의 흐름, 정서, 언어, 그리고 행동을 통한 유쾌한 방출을 촉진한다. 잘 통합된 인격의 특질인 효과적인 에너지 분배 시스템은 정신분열증 환자의 기능을 개선시키는데 필수적으로 요구되는 것이다.
인격이 성장 잠재력을 인식하는데 실패했다면 그 개인은, 환경이 필수적인 성장 요소들을 결여하고 있거나 그가 성장 충동들이 지시하는 대로 행동하는 것을 방해하는 힘에 노출되게 했기 때문에 자연스러운 노선에서 벗어나있다고 추정하는 것이 타당할 것이다. 어떤 경우들은 두 요소가 모두 연루되어 있는 것처럼 보인다. 고통스럽거나 무력하게 만드는 증상들을 야기시킬 정도로 심각한 방해들은, 환경과의 초기 작용에서 유래한 어떤 손상들이 개인을 삶의 즉각적인 현실들을 편안하게 다루지 못하도록 할 것임을 암시한다.
성장의 실패에 대한 반작용들은 매우 구체적으로 분류되어 있다. 그것들은 기능적 장애의 정도에 따라, 신경증이라는 가벼운 형태에서부터 정신증적 상태와 유기적인 질병에 이르는 연속체를 구성한다. 이러한 극단들 사이에 충동 장애, 성격 장애, 그리고 몇몇 정신신체적 병리들이 배치되어 있다. 연속체에서 각각의 위치는 역순으로 성장 과정이 순조롭지 못했던 단계를 암시한다. 그것이 초기에 일어났을 수록 유기체에 대한 손상은 더욱 크다.
정신증은 생애 첫 두 해 동안 전개된 일련의 성장과정의 혼란과 관련되어 있다. 이 전 오이디푸스 시기의 첫 십오 개월 동안, 유아는 대개 자기에 대한 감각을 획득한다. 그러나 소아 정신증에서와 같이 엄마의 리비도적 돌봄이 지각되지 않을 때, 경계에 대한 감각 그리고 살아있다는 느낌들이 실종되는 것 같다 (말러 & 맥드빗, 1982). 비교적 순조로운 초기 과정들의 완성은 연속체 외의 장애 분류에 포함되어 있다. 이후의 성숙 단계들에서 만나게 되는 파란들은 경계선과 자기애적 성격장애들, 정신신경증, 그리고 “정상적인” 사람들이 정서적으로 스트레스가 많은 상황에서 경험하는 비교적 가벼운 혼란들과 연관이 있다.
중추 신경계에 영원한 손상을 주는 그러한 장애들- 그 중에는 대뇌 위축과 뇌종양처럼 기질적인 상태도 있다- 과는 달리, 기능적 장애들이 역전 불가능하다는 증거는 없다. 정신분석가는 그것을 심리적으로 되돌릴 수 있다는 가정하에, 그리고 간접적인 방식으로 그것들을 다룬다. 치료적 대상의 역할을 하면서 그는, 본래 대상들과의 상호교환에서 성숙적 요구들이 부적절하게 혹은 불충분하게 충족되었던 개인을 위해 보충적인 상호교환-언어적인 상호교환-을 지속적으로 제공한다. 치료적 관계는 가능한 한 빨리 환자가 정서적으로 성숙한 개인의 특성인 높은 수준의 발달에 도달하도록 도울 수 있게 고안되었다. p. 52
정신분석 문헌에서 그러한 상황에 대한 최초의 언급 중 하나가 여기 도식으로 표현되어 있다. 범법자 치료의 선구자인 August Aichhorn(1936)은 되돌리는 과정(undoing process)에서 자기애적 전이의 역할에 대해 논의 하였다. 안나 프로이드가 Aichhorn의 부고에서 인용한 바와 같이, 그는 안나 프로이드와의 대화에서 초기 리비도 발달에서의 변형을 취소시키고 결함을 보충하는 되돌리는 경험들은 범법자들이 “원시적 수준에서 정지된 성격 구조를 완성” 하도록 해 줄 수 있다고 말하였다 (A. Freud, 1951, p. 54).
(유아기의 인격) (성숙한 인격)
정신분석적 연구 중에 있는 개인은 일반적으로 인격 성장에서 뚜렷이 다른 두 가지 형태의 방해들을 인식한다: (1) 정서적 성장에서의 박탈로 인도하는 성숙적 욕구들의 충족에 있어서, 개인은 어느 정도 실패로 인한 결과들로 인해 고통 받는다. (2) 이러한 박탈을 극복하려는 시도로 개인은 그러한 실패들을, 우회적인 과정들로 에너지를 고갈시키는, 반복적인 특정 행동 패턴과 합성한다. 이러한 방어적 패턴들은 경험과의 효과적인 동화작용 -개인의 욕구들을 감소시키는 역할을 할- 을 방해할 정도에 이를 때까지 부적응적이 된다. 그들의 작용은 잇단 성숙 단계들의 발달을 방해한다 (그림 1을 보라).
보다 엄밀하게 정신분열증과 연관되어 있는 것은 초기 성숙 발달과 관련된, 그리고 주관적으로 강렬하고 오래 지속된 것으로 경험하는, 최소의 만족과 과도한 좌절이 결합된 상황이다 (Liegner, 1980) 더구나 그 상황은 지나칠 정도의 공격적 에너지를 결집시키며, 대상에 대한 표현은 극단적일 정도로 억압되고 억제된다. 유아가 젖가슴으로부터 경험한 억압된 좌절의 결과로서, 공격적 욕동은 생후 삼 개월에 표면화된다 (Almansi, 1960).
그림 1에 요약된 정신역동적 상황의 다양한 측면들이 문헌에 반영되어 있다. 분노에 찬 반응들은 엄마가 부과한 제한들에 대한 반응으로서뿐만 아니라 유아의 “구강적 가학성과 공격적인 자질”의 표현으로 간주된다 (Blum, 1982, p. 971). p. 53
인격 성숙에 대한 심리적 방해물들
(유아기의 인격) (좌절 상황)
(성숙적 욕구의 부적절한 충족)
p. 54 스타이너는, 모든 개인에게 원시적이고 파괴적인 자기의 부분이 존재한다고 가정할 때 인격의 나머지 다른 부분들이 그것을 다루는 방식은 결과를 결정짓는 주요 요소가 될 것이라고 제안한다. 그는 “정신증 환자들은 이러한 파괴적인 자기 부분이 인격을 지배하며 건강한 부분들을 파괴하고 무력화시킨다”고 덧붙였다 (Steiner, 1982, p. 242). 말러와 맥드빗(1982)은 정신증 아동이 “자신의 피부와 두개골을 공격화(aggressivization)” 시키는 것을 통해 단단한 자기 감각을 발달시킴으로써 실패를 보상하는 것을 관찰하였다. 유아는 엄마에게 의존되어있는 상태에서 자기에 대한 감각을 발달시킨다는 점에서, 그것은 “엄마의 보살핌에 대한 각인imprint을 나타내고” 있을 것이다(p. 837).
그림 1은 위에서 언급한 인격 발달에 대한 다양한 방해물들의 상호관계를 정신역동적으로 공식화하여 보여주고 있다. Molina(1982)는 병리적인 행동과 연관된 심리내적, 생물학적 그리고 사회적 요소들의 도표 혹은 도형들을 정신생물사회적 지도(psycho biosocial map)라고 부르면서 치료와 임상 훈련에서 그것들이 갖는 가치에 대해 논의하였다.
치료 관계는 두 타입의 방해요소들을 - 성숙 욕구에 대한 부적절한 충족으로 야기된 결핍 상태들뿐만 아니라 결국 이러한 상태를 극복하기 위한 시도들이 가져오는 부적응 패턴들 모두를 재활성화 시킨다. 첫 번째 타입의 방해물은, 치료에서 완화되기는 하지만, 여러 가지 이유로 인해 초점을 두지 않는다. 치료를 성숙적 욕구들을 완화시키는데 집중시키는 것은 초기 아동기에 허기로 고통 받던 기억을 없애기 위해 스무 살 때 배터지게 먹는 것처럼 소용없는 짓일 것이다. 기억의 장기적 충격(impact)은 소위 지지적 심리치료에 의해 어느 정도 완화된다. 그러나 본래의 좌절이나 박탈 경험으로 인한 영향들은 지워지지 않는다. 그렇기 때문에 분석가는 두 번째 타입의 전이에 집중한다. 인격이 더욱 성장하기 위해 필요한 에너지를 가둬두고 있는 부적응적 패턴들의 해결이 일차적 관심사다.
다시 말해, 분석가는 직접적으로 욕구들을 충족시키려 하기 보다는 일차적으로 방해물들에 전념하면서, 간접적으로 성숙적 대리자로서 기능한다. 동시에 정서에 대한 욕구처럼 초기 삶에서 충족되지 않았던 심리적 성장 욕구들은 방해물들이 사라지는 과정에서 상징적으로 (Sechehaye, 1956) 충족될 수 있다. 그러나 치료의 궁극적인 목표는 환자가 이러한 욕구들을 완화시키지 못하도록 했던 경향들을 해결하는 것이다. 문제가 많았던 패턴들이 해결됨에 따라, 낮은 기능 수준에 집중되었던 정신적 에너지는 보다 성숙한 기능과 미래의 정서적 성장을 위해 사용될 수 있게 될 것이다. 따라서 환자는 충족되지 않았던 성숙적 욕구들을 다른 사람들과의 관계에서 더욱 감소시킬 수 있게 될 것이다.
분석가가 관심을 기울이는 마음 혹은 심리적 기구는 특정한 신경 조직의 산물로 보인다. 이러한 “기계적 장치”machinery에 대한 현대적 이해를 정신분석적 이론과 통합시키는 것은 정신분열증 환자가 정확히 어떤 종류의 심리치료적 작용에 반응하는가를, 그리고 동시에 변화를 객관적으로 인식할 수 있는 요소인 신경이 기능하는 방식들에서 일어나는 조절들modifications을 이해할 수 있게 해 준다. p. 55 신경심리학적 접근은 의사소통에 대한 추가적인 지침을 제공하는데, 그 중 한 측면은 임상가의 필요를 충족시키기에 충분할 만큼 정확히 측정될 수 있다.
행위에 대해 신경계에서 일어나는 과정의 의미를 설명하는 것은 과정에 대한 記述보다는 덜 복잡하다. 신경계의 작용에 관해 복잡하게 신경해부학, 신경화학 혹은 전기생리학이나 신경생리학적인 관찰과 이해를 파고들지 않고서도 현재 제기된 여러 분야에 걸친 가설들과 조화를 이룰 수 있다.
인격의 성숙에 장애로 작용하는 심리적 패턴들에 수반되는 것은 마음의 기관organ에 어린 시절 학습으로 결정된 패턴들이다. 정신적 구조와 신체적 구조들의 상호의존에 대해 어느 정도 이해하고 있는 분석가는 양쪽 모두에 보다 나은 영향을 미칠 수 있다. 심리적 변화와 연관된 신경 기능의 변화에 대한 지식은 분석적 과정이 어떤 효과를 가져오는지를 구체적으로 설명해준다.
행동의 신경적 기제에 대한 최신의 발견들을 훌륭하게 해석하고 있는 R. W. Gerard (1960)는 내가 성숙적 상호교환이라고 개념화했던 신체적 각인들을 제시한다:
유아의 원초적인 경험은 신경계에서 패턴화하는 연속적인 단계들에 따라 성인 수준의, 고도로 차별을 인식할 수 있는 지각들과 개념들로 점진적으로 범주화되고 분화된다. …. 지속적인 혹은 정기적으로 반복되는 감각 입력의 배열들은 우리 경험 영역의 본체를 -처음에는 물질적인 물체- 만들어낸다…. 경험이 남긴 흔적들은 신경계에 형태학적 자리와 생리적인 특성을 가진, 실재적이며 특정한 패턴들이다.
이 진술은 논쟁의 여지가 없으며, 패턴화의 본질에 대한 이해는 지난 수 십 년간 발전해왔다. 이러한 패턴화는 신경 세포 혹은 뉴런들 간의 의사소통–호르몬 화학물질을 통한 뉴런간의 의사소통-의 산물이다. 뉴런간의 의사소통은 단지 물리적 과정일 뿐만 아니라 상당히 화학적이라는 것이 이제는 분명해 졌다.
활동 전위action potential*의 형태로 신호들을 평가하고, 통합하고, 기록하는 것은 모든 뉴런의 활동이다. “하나의 세포 수준에서 통합은 아주 미세한 투쟁, 자극과 억압의 작은 전쟁터이다 (Cotman & McGaugh, 1980, p.248).
* 생물학적으로 전파되는 신경에서의 맥박
프로이드의 과학적 심리학
프로이드는 ‘히스테리 연구’를 출간한 해인 1895년에 신경심리학적 접근에 대한 초석을 놓았다. p. 56 그의 대뇌 생리학에 대한 이해, 신경계 병리 치료에서의 경험, 그리고 정상적, 비정상적 정신과정의 수수께끼를 풀려는 집중적인 관심으로 볼 때 신경생리학으로부터 심리학을 도출하고자 하는 시도는 예상된 것이었다. 그가 신경과 의사들을 위해 계획했던 심리학에 착수하면서 그는 설명되지 않았던 심리적 과정들을 체계적으로 정리하기 위하여 그들의 용어로 뇌의 기능에 관한 당시의 이해를 구체화하고 정신병 환자에 대한 자신의 성찰적 이해와 임상적 경험을 묘사했다. 예를 들면 그는 마음이 깨어 있을 때와 수면 상태에 있을 때 다르게 기능한다는 것을 알고 있었지만, 이것이 중추 신경계에 있어서도 역시 사실이라는 객관적인 증거가 없었다.
그러나 몇 달이 되지 않아 그는 신경생리학적 용어로 모든 심리적 활동을 설명한다는 것이 불가능하다고 판단하여 작업을 포기했다. 잊혀질 뻔 했던 그의 미완성 원고는 유작으로서, 1950년에 (영문본은 1954년에) ‘과학적 심리학을 위한 초고’라는 제목으로 출간되었다.
뇌에 대한 관점에서 심리적 활동을 만족스럽게 설명하는데 실패하면서 프로이드는 마음에 관한 그 후의 심리적 발견들을 “국한시키려는” –달리 말해 심리적 활동을 성찰적 것으로 보는- 의도로 미완성된 작업을 벗어 던졌다. 그럼에도 불구하고 여러 심리적 과정이 일관되게 1895년의 신경학적 공식화중 하나와 부합하는 것이 관찰되면 그것은 정신분석 이론의 본체로, 대개 몇 번의 수정을 거치면서 통합되었다. 그의 신경학적 배경으로부터 나온 견해들은 새로운 과학 조각 속으로 이식되었으며, 매우 조심스러웠기 때문에 Sulloway (1979)는 “프로이드, 마음의 생물학자”라는 제목의 지적인 전기에서 프로이드를 “비밀스러운, 혹은 위장한 생물학자”라고 규정했으며 “프로이드학파의 정신분석적 사고에 있어 숨겨진 생물학적 뿌리”라고 불렀다 (p.3). 그 결과, 정신분석 이론은 성찰적으로 관찰되는 심리적 실재 그리고 객관적으로 관찰되는 물리학적 실재와 결합되는 이점을 갖게 되었다.
초고의 출간은 이론에서 “순수한 마음”의 측면 –전적으로 심리학적 관찰들로부터 나온 생각들- 을 신경생리학적 가설 혹은 Sulloway의 표현대로 “영감에 있어서나 의미에 있어서나 생물학적인 근본 개념” 으로부터 분리시키는 것을 가능하게 했다. 반세기가 넘도록 프로이드가 이러한 가설들을 정확하게 사용했다는 것을 몰랐기 때문에, 그 가설들이 근거한 가정들을 추적해 나가던 1930년 대에 내가 개인적으로 발견한 바와 같이, 그의 작업 가설들의 정당성을 확인하는 것은 사실상 불가능할 수 밖에 없었다. 가설들의 근원에 관한 명백한 증거는 마음-신체 관계에 관한 그의 추론들을 현재의 실험적인 기술들과 도구들로 테스트하는 것을 가능케 했다. 현대에 들어 특히 꿈에 관한 연구는 심리적 그리고 신체적 기능에 대한 대조 조사로 괄목할 만한 발전이 이루어졌는데, 심리학적 용어로 설명되는 생물학적 현상이면서 또한 생물학적으로 설명되는 심리학적 현상이다.
프로이드 이론들의 어떤 것들은 확증이 되었으나 어떤 것들은 오류가 있었다. 어디서 오류가 있었는지를 이해하려면 당신의 신경생리학을 조사하여 현대의 신경생리학과 비교하여야 한다. 그러나 그것은 또 다른 이야기이다. (Cotman & McGaugh, 1980; Crick, 1979; fincher, 1981; Hart, 1975; Jaynes, 1976; Kety 1979, 1981; Lishman, 1983; Penfield & Perot, 1963). p. 57
초고의 공식화와 현대 신경과학의 공식화 사이에는 주목할 만한 유사성이 있다. 심리학적으로 관찰되는 과정들과 오로지 연역적 추리를 통해서만 파악할 수 있는 신경 기능들 사이의 상호관련성은 중추신경계 활동에 대한 현대의 이해와 본질적으로 일치한다. 그러나 현재는 이러한 활동에 대한 일반적인 접근과 용어에 있어서, 19세기 말 신경학을 반영하여 정신적인 것과 신체적인 것을 연결 짓는 프로이드의 일반적인 도식schema보다는 훨씬 덜 기계적으로 개념화하고 있다. 그러므로 도식에 대한 총체적인 고찰은 임상가에게는 별 가치가 없겠지만, 나는 관련이 있는 몇 가지 공식들을 다룰 것이다.
초고에서 심리적 과정들은 신경계 의 구조적 단위들 –신경 세포들 혹은 뉴런들- 이 “양적으로 결정된 상태”라고 개념화되는데, 그것들은 “특정화할 수 있는 물질 입자들 specifiable material particles”로 가정된다 (1954, pp.355-356). 히스테리와 강박 신경증 환자의 “과도하게 집중된 생각들”, 그리고 전환증, 방출, 이러한 장애와 관련된 다른 기제들을 설명할 필요성은 프로이드가 “신경 자극을 흐르는 상태의 量으로 보는” 아이디어를 생각해 내게 만들었다.
뉴런의 이완에 대한 당시의 지배적인 이론은 뉴런이 “스스로 量을 없애버린다” (p.356) (자극의 총량) 는 프로이드의 주장에 반영되고 있다. 그들이 뉴런을 감각 뉴런과 운동 뉴런의 두 종류로 나눈 것은 “양의 수용 reception of quantity을 중화counter- acting시키기 위해 고안”해낸 것이었다(p. 357). “근육 메카니즘으로 가는 연결 경로를 통해 단지 그것을 없애버리기 위하여” 그것을 사용함으로써 주요 신경계는 스스로를 자극으로부터 자유롭도록 한다. 이러한 방출 과정이 뉴런 시스템의 일차적 기능이다” (추가된 강조; p.357). 이러한 과정의 일차성은 정신분석적 치료의 기본적인 규칙에 반영되어 있다. “모든 것을 말함” 으로써 환자는 방출을 하고 있으며, 특정한 신경계 패턴의 비활성화 그리고 새로운 패턴의 활성화와 방출을 만들어낸다.
프로이드에 의하면, 이완상태로 가려는 흐름에 어떤 방해가 있을 때 신경계는 긴장 수준을 제로에 가깝게 유지하려는 일반적인 두 기능 중 두 번째 것을 수행한다. 방출에 있어 선호되는 방법은 자극으로부터 달아나는 것이다. 그러나 유기체는 때로 달아날 수 없는 자극에 노출된다. 특히 신체 자신으로부터 (內因的인) 오는 자극은 외부의 힘에 의해 유발된 “특정한 행동” (p.357)을 통해 방출될 때까지 지속된다. 예를 들면 허기의 고통은 음식에 대한 욕구가 충족될 때까지 지속된다. “삶의 급박함들”은 그러한 행동을 방해할 수 있기 때문에 신경계는 “특정 행동을 위한 요건을 충족 시키기에… 충분한 양의 비축을 견디는 것을 배워야 한다. 그러나 그렇게 하는 한 양을 억누르려는, 적어도 양의 증가를 피하려는 (즉, 긴장 수준을 일정하게 유지하기 위해) 수정된 형태의 경향성이 여전히 존재한다.” (p.358) p. 58 분석적 상황에서 “모든 것을 이야기하라”는 요구는 때로 이러한 과정을 촉진한다.
프로이드는 감각의 입력을 수용하고 방출하는 감각과 운동 뉴런이라는 두 말초 신경계 외에 “제 삼의 뉴런 시스템의 존재를 가정하였는데… 그것이 자극될 때 다른 성질, 즉 의식적 감각들을 불러일으킨다… 그 시스템은 외적인 양을 질로 바꾸는 장치 안에 있을 것으로 짐작된다” (p.370). 치료에서 수정되어야 할 행동패턴을 가져오는 시스템에 관하여 프로이드는 “우리는 해부학을 통해 직접적인 말초적 접촉은 없지만 신경계의 발달과 심리적 기능을 책임지고 있는 보충적인 시스템 (뇌의 회색물질)이 있다는 것을 알고 있다” (p. 364).
초고에서 프로이드가 심리적 과정을 “명료하고 모순 없는” 것으로 만들기 위해 제시했던 기본적인 사고들은, 신경계의 “모델”로서 뉴런에 대한 그의 초점 그리고 뉴런의 주요 세 그룹의 상호 관련된 기능에 관한 그의 공식화와 더불어 현대의 이해와 흐름을 같이 한다. 뉴런은 신경계에서 통합하는 단위로서 인식되는데 각 뉴런은 신호들을 활동 전위들의 패턴으로 평가하고, 통합하고, 기록한다. 신경계의 기본적인 활동은, 연결된 섬유들을 (시냅스) 통해 외적 자극들을 인도conduct하고 자극이나 억제를 전달하는, 그리하여 고도로 복잡한 생리적 과정과 관련되어 보이는 메시지를 전달하는 뉴런에 의해 생성된 이러한 전위들 혹은 전기적 변화와 연관되어 있다. 초고는 뉴런과 뉴런들의 집단이라는 차원에서 심리학과 신경생리학의 화해를 예견하고 있었다.
현대 신경심리학적 이론
구조
성격과 행동에 관한 정신분석적 구성체에 편입된 에너지적 과정들은 10개에서 1000억 개의 뉴런들과 그들 사이의 셀 수 없이 많은 연결들로 이루어진 뇌의 기능과 관련되어 있다. 뇌에서 일어나고 있는 활동의 규모와 복잡성을 설명하기 위해 흔히 감각기관으로부터 정보가 담긴 메시지들이 일초에 1억 개씩 퍼부어진다고 말한다 (Fincher, 1981).
뉴런은 몸 전체에 걸쳐 지류들을 가진 상호 연관된 세 시스템을 구성한다. 외적인 환경으로부터 오는 자극(外因性 입력)과 신체적 과정들로부터 오는 자극(內因性 입력)은 수용계의 감각 뉴런들을 흥분시킨다. “전선wires”을 따라 중간뉴런 interneuron으로 가는 자극에 의해 구심성 임펄스(afferent impulse)들이 생성된다. 흔히 뇌의 배전반switchboard라고 불리는 이 그룹의 신경세포들은 구심성 임펄스를 내적 변환으로 변형하거나 뉴런의 효과기 effector《신경의 말단에 있으면서 근육·장기 등을 활동시키는 기관》 그룹으로 전달하면서, 감각 입력을 통합하고 기록하며 인식한다. p. 59 이 세 번째 시스템은 에너지-원심성 임펄스-를 근육과 분비기관, 행동, 그리고 말하기로 방출한다.
뇌의 활동을 연구하는 새로운 방법이 소개되면서, 여러 해 동안 폭 넓게 받아들여졌던 가정들은 최근 들어 상당한 수정이 필요하게 되었다. 예를 들면 뉴런들의 기능을 통제하던 유일한 인자는 신경계에 있어서의 위치라고 생각되어 왔다. 이제는 상이한 위치 외에, 뉴런들이 각기 다른 민감성을 가지며 각기 다른 화학물질을 분비한다는 것이 알려졌다. 특정한 생리적, 행위적 기능들이 따로 분리된 뇌 체계에 의해 수행된다. 이러한 체계들의 정상적인 작동은 특정 형태의 행위를 적절히 수행하는 것과 연관이 있다 (Cotman & McGaugh, 1980).
뇌 기능에서 화학물질 인자의 출현은 현저한 진보를 나타낸다. 시냅스들을 가로지르는 전달이 다양한 화학적 신경전달물질과 시냅스 활동의 조절자에 의해 매개된다는 인식은 금세기 들어 신경생물학과 정신적 상태의 이해에 대한 가장 중요한 공헌으로 간주된다 (Kety, 1981).
신경전달물질
이제까지 신경전달물질로 파악된 50개가 넘는 화학 물질들 중에 적어도 일곱 개가 행동을 통제하는 역할을 한다고 알려졌다. 특정 행동들의 적절한 수행은 그것들이 정상적으로 작용하는가에 달려있는 것 같다. 정신증과 감정적 상태들이 몇 가지 신경전달물질과 관련이 있을 것이라는 생각은 최근 연구의 주제가 되어왔는데, 현재 도파민의 역할과 정신분열증과의 관계에 주목하고 있다. 중심적인 도파민 활동이 과도하게 기능하거나 또는 반대로 도파민 수용체에서의 증가가 있을 것으로 가정하고 있다. (Wyatt 외, 1982; Greenberg, 1978). 그러한 가정들이 연구되었지만 어느 것도 증명된 것은 없다는 것을 알아두는 것이 중요하다. 원래 정신분열증과 특히 관련이 있다고 생각되었던 도파민에 대한 발견들은 이제 정신증의 기능적 증상들과 보다 일반적으로 관련을 짓는다(Strauss, 1983). “도파민의 비정상적 상태가 영향을 준다는 직접적인 증거가 없는 상황에서, 우리는 정신분열증의 생화학적 토대가 아직까지 알려지지 않았다는 것을 분명히 인식해야 한다”는 것이 지적되어 왔다 (Davis 외 1982, p.197).
한 마디로, 뇌에 대한 보다 복합적인 서술이 전개될 수록, 화학물질과 심리학에 대한 기능적 상호관계가 더욱 확실해질 것이다.
기능
중간뉴런 시스템에서의 (자극의) 加重과 방출 활동은 인지, 기억과정, 회상, 의사결정, 그리고 행위의 조직화 같은 복잡한 활동들과 관련되어 있다. p.60 원심성 뉴런의 방출은 피드백 과정을 통해 구심성 뉴런의 방출을 자극한다. 시스템에는 외부 세계의 감각 자극과 내적 신체 과정들, 그리고 피드백 과정들로부터 나온 구심성 임펄스가 쏟아진다. 따라서 처리해야 할 감각은 어마어마하게 유입된다.
중간뉴런의 건강한 기능에 최적인 중간 정도의 감각 유입sensory influx은 어린 아동의 성숙 과정을 촉진한다. 반면에 너무 약하거나 너무 강한 감각 유입에 지속적으로 노출되는 것은 신경계를 혹사시킨다. 이런 조건에서는 심리적 생존을 위협하는 자극을 지배하기 위한 임의의 다양한 방법들 –자극에 접근하거나 피하는 것, 적절한 자극을 찾거나 만들어 내는 것, 그리고 자극에 대한 저항을 발달시키는 것과 같은-이 동원된다.
삶의 초기에 적절한 감각 자극에 노출되면 신경 회로는 바람직한 발달을 시작하게 된다. 구심성 뉴런에 의해 활성화된 중간 뉴런은 원심성 뉴런에게 에너지를 완전히 방출하고 따라서 만족감을 얻는다. 부적절한 감각 자극 –중간뉴런계가 조직화할 수 없고 완전히 방출할 수 없는 구심성 입력-은 유기체에 긴장을 불러일으킨다. 원심성 뉴런으로의 방출이 특유의 방식으로characteristically 차단되면 방출되지 않은 에너지가 비축되어 중간뉴런 계를 가득 채우게 되고, 이런 과부하를 다루는 패턴들이 작동하게 된다. 한 마디로 너무 과도한 자극, 너무 부족한 자극 혹은 불건강한 자극은 원심성 출력의 지체를 가져온다. 에너지는 반복적인 패턴으로 흘러 들어간다 (그림 2). p.61
생애 초기 부적절한 감각 자극의 신경역학
설명되지 않은 많은 극소사건들이 자극과 반응 사이에 개재된다. 그러나 이에 대한 여러 관찰과 이론들은 행동에 관해 새로운 빛을 밝혀주었다. 관련이 있는 몇 가지를 언급하자면:
1. 감각 입력은 천문학적일 정도로 현재의 출력을 초과할 수 있다. 운동적 방출은 뚜렷하게 유기체의 즉각적인 심리 상태에 의해 그리고 많은 알려지지 않은 요소뿐만 아니라 이미 내재된 패턴의 형태에 의해 영향을 받는다. 최종적인 운동 경로를 통한 외부로의 흐름은 폐회로closed loop 혹은 뉴런의 조합들 안에 갇힌 임펄스들에 의해 감소된다. 이런 식으로 만들어진 지나치게 오래 끄는 반향들 reverberations 혹은 동위상synchronous의 활동은 꿈, 미해결된 긴장, 불안 등과 같은 무의식적 과정에 대한 설명과 관련이 있다.
2. 유기체의 행동은 불충분한 입력과 과도한 입력(모두 외인적인)에 의해 불리한 영향을 받는다. 심리학적 용어로 감각의 박탈과 과도한 자극이 있다. 극단적인 자극의 양에 의해 만들어진 부정적인 감각들은 공격적인 임펄스들을 발생시킨다. 그러면 중간뉴런들은 외인적 자극으로부터 오는 이러한 임펄스들의 방출을 지연시키도록 활성화된다.
3. 건강하게 평형상태를 유지하려면 중간뉴런 시스템이 단지 부분적으로 활성화되어야 한다. 비활성화된 뉴런들이 풍부하면 스트레스가 많은 상황들을 다룰 수 있게 된다. 따라서 최적의 뉴런 기능은 충분한 “뉴런의 비축” 와 관련이 있다 –뉴런생리학과 중립적인 혹은 해방된 심리적 에너지와의 상호관계. p.62 비축된 뉴런의 부족은 정신증의 한 인자가 된다고 여겨지고 있다. 경직되고 병리적인 패턴에 뉴런이 지나치게 묶여 있거나, 특정 뉴런 시스템이 과도하게 혹은 불충분하게 활동하면 일반적으로 정신적인 질병을 일으킨다. 이런 점에서 그 다양한 형태들은 고착된 패턴의 종류 -중간뉴런들이 갇혀 있거나 비축된 뉴런이 고갈된 정도-에 따라 범주화 할 수 있다. 고갈이 장애의 종류에 따라 다른 경로를 따를 수 있으며 증상들은 고갈의 특성과 정도를 보여주는 것이라고 생각할 수 있을 것이다.
모든 심인성 질병에서 불균형적으로 많은 양의 중간뉴런은 방출을 방해하는 과정을 떠맡는 것으로 보인다. 일부 환자들은 운동 방출의 패턴들이 너무 미발달 해 있거나 너무 산발적으로 작용하기 때문에, 압도적인 감각 입력의 출력을 억제하거나 지체시키는 것이 이차적이라기보다 일차적이라는 인상을 준다. 그러한 행동의 자동적인 반복은 수 년간 해롭거나 고통스러운 자극을 다루기 위해 발달시킨 조절 기제가 작동하고 있음을 보여준다. 이러한 기제들의 작동이 실패하면 정신증 상태로 갈 수 있다.
임상적 적용
이와 같은 여러 학제간 설명은 단지 초기 삶의 경험이 인격의 “모습”set에 영향을 미친다는 정신분석적 증거를 보충하기 위한 것이 아니다. 신경계에 대한 연구를 통해 축적된 지식은 또한 분석가의 임상 경험의 많은 것을, 특히 행동에 있어 장기간의 변화를 촉진하는데 시간과 노력이 따른다는 것을 물질적인 방식으로 설명해 준다. 변화에 대한 저항은 분석가가 변화와 관련해 신경계에서 일어나는 사건들을 알고 있을 때 보다 쉽게 이해 된다. 앞서 본 것처럼, 이러한 사건들은 적어도 7가지 시스템에서 (아마 그보다 많겠지만) 진행되는 난해한 생리화학적 과정임이 드러난다.
이러한 현상에 존재하는 하는 변화에 대한 장애물들은 때로 아무리 환자의 정신력이 중요하게 보일지라도 정신력을 행사함으로써 – 즉, 수의적 행동을 조절하는 시스템에 의해- 의미 있게 변화할 수 있는 것이 아니다. 변화는 심리치료적 과정 안에서 분석가에 의해 촉진되어야 한다. 잘 알려진 전이 치료는 중간 뉴런시스템이 새로운 경로들을 가동시키도록 자극하는 특정한 감각 입력에 견줄 수 있을 것이다. 그러나 중간뉴런들이 오래된 우회적 경로들로부터 놓여나지(분석적 치료에서와 같이) 않는 한, 환자가 더 이상 분석가의 영향을 받지 않을 때는 낡은 경로들이 재활성화 되기 쉽다. 뉴런을 해방시키는 것 –뉴런을 새롭고 보다 바람직한 경로 내에서 활성화되도록 하는 것-은 낡은 경로들의 방향을 재설정하는 것이다. 그것은 전에 사용하던 경로들을 비활성화시키고, 새로운 길로 재활성화 시키는 것이며 다른 경로들을 활성화시키는 것을 포함한다. p.63
다양한 방식으로 자유롭게 통합적으로 행동할 수 있다는 것은 중간뉴런의 공급이 충분해서 감각자극의 엄청난 변동을 다룰 수 있고, 심사 숙고해서 결정을 내릴 수 있으며, 당면한 상황에서 적절하게 행동할 수 있다는 것을 의미한다. 분석적 과제는 신경역학적 용어로, 우회적인 경로로부터 보다 효율적인 중간뉴런 경로로 이행하는 것, 인격 성장에 필요한 중간뉴런들을 고갈시키는 경로들로부터 자유로워 지는 것, 혹은 비축된 중간뉴런이 증가하는 것으로 개념화할 수 있을 것이다.
당연히 분석가들은 통합적이고 조절된 신경 기관의 기능 향상에 일차적인 관심을 기울인다. 그러나 신경계의 구조는 그와 동시에 단지 우회적으로도 영향을 미칠 수 있음을 분명히 보여준다. 중간뉴런들은 직접적으로 환경적 영향에 접근할 수 없으며, 다른 뉴런 집단을 통해서만 접근할 수 있다. 행동적 변화는 특정한 수용체와 효과기 뉴런들의 조합 사이에 새로운 연결이 형성될 때 일어나게 된다. 그리고 이러한 수용체와 효과기 뉴런들은 과거 병리적 경험에서 비롯된 해로운 패턴들로부터 자유로워져야 한다.
분석적 관계에서 중요한 삶의 경험과 연관된 감정의 재각성을 수반하는 “전이 행동”은 그런 경험에 대한 반응으로 세워진 특정한 중간뉴런 구조들이 활성화되어 왔음을 가리킨다. 이는 원래 놓여진 경로를 비활성화시키고 다른 경로들을 여는 기회를 제공한다 -즉, 중간뉴런 조직과 더불어 재창조되는 정서적 상태와 연결되어 보다 성숙한 행동 패턴을 보이게 된다. 그런 목적으로 분석가는 치료 내내 구심성 임펄스들의 적절한 조합을 가져오고 원심성 임펄스들의 바람직한 조합을 확고히 해줄 자극을 받아들이도록 촉진한다.
흥분과 억제 기제들을 일으키는데 사용되는 유일한 도구는 언어적일 뿐만 아니라 비언어적인 의사소통이다. 관계하고 있는 당사자들은 도구를 다른 방식으로 사용한다. 분석상황은 환자가 말하는 기관을 통해 충동(임펄스)들을 방출하도록 돕는 구조로 되어 있다. 별 생각 없이 이야기하는 것은 강렬한 감정들을 방출하기 위한 경로들을 열기 때문에 가장 효과적이다. 더구나 자연스럽게 언어화할 때 환자는 그 순간에 지배적인 특정한 신경 임펄스들의 구조를 드러낸다. 이러한 노출을 촉진하고 환자의 신경 조직을 수정하기 위해 분석가는 치료적 의도를 갖고 이야기한다. 치료사는 바로 그런 목적을 위해 의사소통에 가담한다. (Zipf, 1949)
우회적인 방출 경로들을 비활성화시키고 새로운 경로들을 활성화시키는 것 외에, 말하는 기관을 통해 심리적 에너지를 방출하는 것은 피드백을 통한 수용체 시스템에 영향을 미친다. 심리치료에서 다른 방식의 피드백이 작용할지라도 청각적 피드백은 매우 중요한 공헌을 한다. 환자가 말하는 것을 단순히 듣는 것만으로도 환자의 감각들을 자극하고 구심성 임펄스들을 흥분시키며 중간뉴런 시스템에 있는 감각들과 생각들을 일깨우고 원심성 임펄스들을 활성화시킨다. p.64
환자 자신의 언어화 그리고 분석가의 의사소통이라는 보충적인 자극으로부터 오는 피드백에 의한 자극은 이러한 일련의 뉴런 활동을 지속적으로 재생시킨다. 뉴런의 세 그룹에 다리를 놓음으로써, 언어는 치료적 영향에 접근할 수 있는 중간뉴런의 패턴을 만든다. 더구나 언어로 말하기는 원심성 충동들이 방출되는 운동 활동 형태이며, 이러한 방출은 중간뉴런들의 지속적인 방출을 통해 행동을 수정하고 조직화하는데 필수적이다. 그러므로 분석가는 말하는 기관을 통해 정신적인 에너지를 방출하도록 끊임없이 작업한다.
이러한 방출과 관련해 최근에 신경계에서 일어나는 특정 물리화학적 과정이 점차 밝혀졌으며, 자세한 뇌의 경로에 대한 지도가 그려지고 연구되었다. 이러한 경로들에 대해 알게 될수록, 정신 장애들을 해결하기 위해 생물학적 심리학적 방법들을 결합하여 활용할 수 있는 가능성은 높아진다.
심리적 기능에 대한 연구들은 우리의 지식을, 특히 뇌의 두 반구와 뇌량 –빽빽하게 들어차있는, 서로 결합되어 있는 섬유들의 다발-의 서로 다른 역할에 대한 이해를 늘려주었다.
최근 들어 좌반구는 우반구보다 더욱 사고에 관여하며 (대부분의 사람들에게) 지적인 수행을 촉진하는 우세한 반구라는 사실이 밝혀졌다. 행동이 이성에 의해 통제된다는 개념은 좌반구가 우세한 채 있을 수 있다는 것을 의미할 것이다. 우반구는 정서적 경험과 본능적 과정에 보다 관여한다.
정신분열증 환자들에게 좌 반구의 기능장애가 발견된다는 것이 보고되었는데 (Wyatt 외, 1982) 그러한 증상들은 인지적인 문제들 그리고 사고의 장애와 관련이 있는 것 같다. 그러나 다른 정신분열증적 증상들도 있다. 어떤 환자들은 일차적으로 정동적인 증상들을 나타내는데 그 중 통합의 결함이 가장 두드러진다. 사고 과정에서의 결함이 좌반구에서 발견된다면, 정서적 결함들은 우반구에서 찾아질 수 있을 것이다. 또한 통합의 결함들은 양 쪽 반구들과 뇌량에서 찾아질 수 있을 것이다 (Lishman, 1983).
이런 맥락에서 정신분석은, 기능적으로 분리되고 특화된 뇌의 반구들을 언어적 의사소통을 통해 스스로 표현하게 하고 통합적인 방식으로 협동하게 할 수 있도록 만드는 과정이라고 볼 수 있을 것이다. 그러한 개념은 최신의 신경생리학적 발견과 현재 정신분석의 원리들과 일치하는 것으로 보인다 (Wilson, 1981, pp.104-112).
정신분열증적 정신증에 깔린 심리적, 생물학적 과정들 사이의 관계에 대한 이해가 깊어짐에 따라 정신증적 환자뿐만 아니라 정신증 이전과 이후의 환자들의 회복을 촉진할 수 있게 되었다. p.65 그들은 개인 치료와 집단 치료, 그리고 화학요법의 적절한 조합을 통해 정서적 성숙을 성취할 것이다. 그러나 가능하면 빨리 화학요법을 줄여 결국은 중단하는 것이 바람직하다. 일단 왜곡된 기본 신경전달물질 기제들이 수정되면, 치료의 궁극적 목표는 환자들 자신의 신체적 화학적 자산들과 더불어 독립적으로 기능하도록 지원하는 것이다.
이론의 적용
환자가 필수적인 성숙과정들을 완성하지 못하도록 방해하는, 방어적이거나 부적응적인 패턴들을 해결하는 장기적 과제에는 두 가지 측면이 있다. 무엇보다 먼저 성숙에 대한 방해물들이 확인되고 이해할 수 있을 만큼 충분히 올라와야 한다. 환자에게 말을 하도록 지시하는 것은 대체로 과정을 탐색하고 시험하는 과정을 시작하게 한다. 이는 분석가가 병리적 패턴의 유래와 역사, 그리고 그것이 환자의 현재 기능에 미치는 의미를 충분히 이해할 때까지 계속된다. 과제의 두 번째 측면은 그들에게 영향을 미치는 패턴들에 대한 충분한 지식을 얻었을 때 진행되며 치료가 종결될 때까지 계속된다. 성숙을 저해하는 패턴들은 그에 대한 강박적인 집착이 사라질 때까지 점차로 느슨하게 풀어주는 방식으로 “다루어진다.” 그러고 나면 인격은 더욱 성장할 수 있게 된다.
분석가가 이야기에서 소모하는 에너지의 양은 환자가 필요로 하는 즉각적인 자극의 양에 달려있다. 충동 방출 패턴에 대한 탐구가 시작되면 환자는 가능한 한 외래적인extraneous 형태의 자극으로부터 보호되는 것이 바람직하다. 말을 하도록 안내한 후에 분석가는 환자가 긴장을 늦추고 자유롭게 의사소통 하는데 필요한 것 외에는 더 이상 언어적인 feeding (의사소통)을 제공하지 않는다. 달리 말해, 환자가 자체-추진된 방출 상태를 유지하도록 한다. 청각적인 피드백은 탐색 기간 동안 자극의 주된 원천이다. 이후에는 환자의 기능 양식에 기본적인 변화를 가져올 에너지의 구체적인 형태와 양에 대한 입력과 출력이 분석가로부터의 의사소통에 의해 일차적으로 자극된다. 언어적 상호교환에서 에너지의 양은 대개 치료가 진행됨에 따라 증가한다. 2
2 분석가가 환자에 대해 사고하고 이해를 발달시키는데 들어간 정신적 에너지의 실질적인 투자는 이러한 공식화에 들어가지 않는다는 것에 주의하라. 침묵을 지키는 해석적인 분석은 치료 초기부터 시종일관 지속된다.
치료의 초기 단계 동안, 분석가의 침묵은 대체로 환자를 만족시킨다. 그것은 주의와 흥미를 의사소통하고 환자들이 충동들을 마음 속의 내용과 연결시키도록 초대한다. 그러나 회기마다 침범적이지 않고 이야기한다는 것은 상당한 에너지를 소모하며, 말하는 사람은 뭔가 충전-듣는 사람으로부터의 언어적 feeding-을 기대하게 된다. 한 청년은 “혼잣말은 대화에 대한 욕망을 돋구죠, 반대 경우도 마찬가지고요”라고 말한바 있다.
정보를 원하는 특정 요구들에 대해서는 대답이 제공되는데 질문들은 관계를 방해하거나 파괴시키기보다 분석 과정을 촉진하려는 욕망에 의해 자극된다고 가정한다. 분석가의 반응이 만족스럽다면 상황을 누그러뜨리는 경향이 있다. 그러나 정신분열증 환자가 이러한 잠재적인 만족의 근원을 두드리던 아니면 독백을 계속하던 조만간 그는 긴장이 증가하는 상태를 경험한다. 이는 언어적 자발성을 억압한다. 따라서 환자는 좌절을 처리하는 유아적 방법으로 되돌아갈 것이다.
다른 말로 하면, 감각 박탈에 노출되었던 생애 초기의 중간뉴런 패턴이 다시 활성화된다. 지적한 바와 같이 이러한 상황은 외인적인 자극으로 이끌며, 공격적인 충동들을 자극한다. 이러한 충동들의 노출이 확인되면, 원심성 운동 방출을 지연하는 유아기 패턴들이 어떻게 형성되었는지, 그리고 왜 환자가 그것을 끝내 고집하는지 탐색해 볼 좋은 기회가 된다.
(전이로) 충전된 (미성숙한 패턴들) (저항)
저항이 있다는 것은 중간뉴런 시스템이 감각 입력을 원심성 운동 출력으로 변형시키지 못하도록 과도하게 방해하고 있다고 추론할 수 있다.
환자가 자발적으로 말할 수 있는 한, 그는 변형된 감각 입력에서 나온 임펄스들 그리고 다양한 중간뉴런 구조들의 활성화를 표현한다. 특정한 뉴런 임펄스들 조직의 우세는 언어적 반복으로 이끈다. 환자는 계속 제자리에서 돌고 있는 축음기처럼 들린다. 이러한 행동은 중간뉴런 회로에 있는 임펄스들의 반향과 연관이 있다. 신경생리학적 용어로, 저항은 에너지가 발전적인 언어 방출을 방해하는 뉴런 구조 속에 “갇혀 있는” 것으로 설명될 수 있다.
분석가가 저항의 해소에 참여한다는 것은 환자가 자유롭게 모든 충동, 감정, 사고, 그리고 기억들을 언어화할 수 있도록 제공하는 의사소통 중 하나이다. 발전적인 언어 방출 과정 동안, 방출을 제한하거나 지연시켜 성숙을 저해하는 중간뉴런 구조의 반복적인 활성화는 점차 방향을 틀게 된다. 그러므로 방해물을 해소시키는 개입은 “성숙적 의사소통’이라고 불린다. 이 용어는 환자를 저항으로부터 자유롭게 하는 모든 언어적 feeding에 적용된다.
(성숙적 의사소통을) 경험한 (저항) (저항의 해소)
일반적으로 적용될 수 있는 이러한 등식의 변수는 의사소통의 양이다. 그것은 현재 환자의 정서 상태 그리고 보충적인 언어적 자극 없이 자발적으로 언어화할 수 있는 능력에 좌우된다. p.67 분석가는 환자가 힘을 모으고 적절하게 에너지를 방출하거나 반복적인 언어적 방출을 발전적인 것으로 이행시키도록 돕는데 필요한 에너지만큼 많은 에너지를 의사소통에 쏟는다.
전이가 발달함에 따라, 언어적으로 출력된 분석가의 에너지에 대한 환자의 반응은 온건한moderate 저항을 일으키는 데에 어느 정도가 가장 적당한지를 결정하기 위해 탐구된다. 저항이 뚜렷이 나타나면, 환자를 반복적인 언어 방출이나 침묵으로부터 빠져 나오게 하는데 필요한 최소한의 의사소통의 양이 결정된다. 이는 분석가가 (1) 바람직한 강도의 저항을 일으키기 위해 환자가 최적의 좌절 상태를 유지하게 하며, (2) 저항을 감소시키고 환자가 발전적인 언어 방출 과정을 재개하도록 최소한의 만족을 제공하기 위해, 자신의 의사소통에 어느 정도의 한계를 둘지 경험적으로 알아간다는 말과 같다 (Spotnitz, 1966).
그 사례를 위한 의사소통의 치료적 범위 –성숙적 의사소통 차원들-는 점차로 형성되어 간다.
저항의 발생:
p.68 일반적으로, 환자가 치료를 시작할 때의 발달 수준이 높을수록 환자가 견딜 수 있는 치료적 의사소통의 범위는 더욱 넓으며, 분석가가 엄격하게 그 범위에서 작업해야 할 절박함은 줄어든다. 사실상 오이디푸스적 문제를 가진 환자는 정서적 에너지를 언어화할 수 있는 능력이 잘 발달되어 있기 때문에 침묵이 환자의 힘을 폭발시키지는 않는다. 환자는 감각의 박탈과 관련된 높은 중추적 흥분 상태를 비교적 쉽게 말로 방출할 수 있다. 환자가 원심성 충동들을 바람직하지 않는 운동 활동 형태로 방출할 위험은 비교적 적다. 보다 광범위한 의사소통은 괜찮을 뿐만 아니라 치료적이다. 비교적 장기간 건강하게 발달해 왔기 때문에 다양한 정도의 언어적 접촉은 저항의 해소에 유익한 상황들을 산출한다.
원심성 충동들을 운동 활동으로 바로 방출하는 것 –행동화-은 가장 원시적 형태의 기능의 특징이다. 전 오이디푸스적 문제로 인해 치료를 시작하는 환자들은 정밀한 언어 방출 능력이 제한되어 있다. 그들은 충동들을 언어보다는 무차별적인 운동 활동으로 방출하는 경향이 있다. 이러한 경향성과 그에 따른 위험들은 불안을 만들어내며, 억제하는 긴장들이 활성화된다. 그러므로 보다 원시적인 행동 패턴들의 작용을 자극하지 않기 위해서는, 이 환자들이 언어 접촉이라는 관점에서 극단적인 감각 입력이나 감각 박탈에 노출되지 않도록 해야 한다. 환자의 공격적 충동들이 활성화되는 것을 통제하고 그것이 안전하게 언어로 방출되도록 하려면, 분석가는 엄격히 좁은 범위의 의사소통에 머물러야 한다. 이는 분석가의 부주의로 생기는 퇴행의 위험을 막아준다.
정신분열증 환자들은 흔히 장애가 덜한 사람들보다 장시간의 언어적 접촉의 부재를 잘 견디는 것 같다. 그들은 그러한 박탈에 대한 공격적 반응들을 쉽게, 예를 들면 정신신경증환자들처럼 쉽게 언어화하지 않는다.
그러나 좌절로 인한 공격성을 다른 데로 돌렸다는 것이 그러한 행동에 함축되어 있다.
그들은 자신의 공격적 반응들을 마음대로 통제하지 못하고 단지 밀봉 – 정신분열증적 반응- 할 뿐이다. 공격적 충동들을 비축하는 경향성은 극단적으로 방출을 억압해야 할 필요성이 있음을 반영한다.
폭발할 위험이 있는 상황이 전개되는 것을 방지하고 이러한 방어적 반응들을 치료적으로 다루기 위해 분석가는 환자를 만족시켜주는 것을 –언어적 접촉 면에서- 자제한다. 정신신경증 환자가 다양한 간격으로 주어지는 비교적 적당한 양(의 의사소통)에 반응하는 데에 비해, 치료 초기의 정신분열증 환자에게 심리적으로 건강한 다이어트는 비교적 긴 간격으로 주어지는 최소한의 의사소통이다. 특히 회기의 첫 이십 분 동안, 개입은 원칙적으로 상황이 허락하는 한 되도록 적게 그리고 긴 간격을 두고 한다. 회기가 끝나갈 무렵, 환자가 상담실을 떠나기가 쉽도록 치료사는 좀더 많은 의사소통을 한다. p.69
“적당한” 의사소통과 “최소한의” 의사소통 사이의 실제 차이는 무엇일까? 확실한 측정이 불가능하기 때문에, 차이를 시사하기 위해 “의사소통의 단위”라는 용어가 도입되었다.
언어적 feeding이라는 관점에서 한 단위unit의 의사소통은 한 모금의 우유에 해당할 것이다. 그것은 하나의 질문이나 아주 짧은 언급과 같은, 가장 간단한 개입이다. 이러한 의사소통들은 자아-동조적 혹은 자아-이조적일 수 있다. 아래에 명기된 단위들은 장기간 차원에서 분석가가 환자에게 말하는데 사용한 시간의 양을 어림잡은 것이다.
대략, 오이디푸스 문제를 가진 환자와의 의사소통 범위는 10에서 100단위에 이른다. 정신분열증 환자의 성격 방어를 다룰 때의 범위는 2에서 5단위이다. 이러한 두 가지 형태의 언어적 feeding의 차이는, 일반 성인에게 필요한 음식 섭취량과 충분한 영양공급을 받지 못했던 어린이에게 필요한 음식 섭취량의 차이에 견줄 수 있을 것이다.
일반적으로 관계가 형성되는 단계에서는 정신분열증 환자와의 언어적 접촉은 적당하지 않다. 분석가는 자기애적 전이가 해소될 때까지 상술한 5단위 아래에 머물러 있는 것이 바람직하다. 비교적 긴 간격을 두고 정기적으로 간단한 공급을 해 주는 사이사이에, 추가적인 두 개의 단위들이 필요할 때 가끔씩 제공된다. 환자가 자기처럼 혹은 심지어 자기의 일부로 경험되는 전이 대상에게 어떤 저항을 발달시키건 간에, 의사소통을 요청할 때는 가급적 일시적으로 몇 마디 말을 해주는 게 낫다. 저항의 강도는 분석가가 아래에 제시된 방식으로 의사소통을 제한하고 시간간격을 정할 때, 보다 쉽게 영향을 받는다.
분석가가 짧은 간격으로 보다 많은 양의 의사소통으로 저항을 다루려고 할 때, 사례는 다음에 제시된 도표처럼 전개된다.
위에 서술한 상황은 특히 외래 정신분열증 환자의 치료에서 있어 바람직하지 못하다. 이는 사실상 이러한 환자의 치료에서 보고된 많은 실패 사례들의 한 요인일 것이다. P.70 왕래하며 치료를 받는 환자는 “공급과잉overfeeding”에 노출될 때 분석가의 실수로 인한 퇴행 위험성이 높아진다. 너무 많은 의사소통은 적절히 방출할 수 있는 환자보다 더 많은 흥분-일차적으로 외인적인-을 일으킨다. 이러한 상황은 최소한의 만족으로 조절된 온건한 좌절-긴장 상태에서, 환자가 자기애적 전이를 발달시키고 극복할 필요가 있다는 것을 존중해 줌으로써 비껴갈 수 있다. 사실 그것이 정신분열증 환자의 심리치료를 위한 나의 처방이다.
전통적인 접근을 수동적인 것과 동등시하고 그것이 정신분열증 환자에게 적합하지 않다고 교육받아온 분석적 치료사들은 2에서 5단위의 의사소통 범위를 보다 쉽게 넘어가는 경향이 있다. 그렇지만 역시 다른 극단으로 갈 수도 있다. 정서적 결핍의 원인이 되는 요소들 중 하나인 “언어적 아사상태”와 관련되어 보이는 실패들을 때로 만날 수 있다:
같은 이유-운동 출력의 상대적 부족으로 너무 적은 의사소통은 너무 많은 의사소통만큼 해롭다.
자기애적 방어에 기인한 저항은 분석가가 끊임없이 의사소통의 양과 간격을 제한함으로써 큰 어려움 없이 해소될 수 있다. 자기애적 전이가 전개되고 환자가 분석가를 분리된 대상으로 관계하기 시작하면, 그는 감정들을 좀더 언어화할 수 있게 된다. 과도기적 단계 동안 의사소통의 양은 점차 증가되고 간격도 짧아진다. 환자는 좀더 많은 의사소통에 견딜 수 있게 되고 그것이 만족스럽다는 것을 발견한다.
대상 전이의 발달은 대개 환자의 에너지 시스템의 재조직화와 재통합이 보다 많은 언어적 feeding에 적절히 반응할 정도가 되었다는 것을 가리킨다. 10에서 100단위의 의사소통에 노출되는 것이 오래된 저항 패턴들을 재활성화 시킬 때, 환자는 때로 자기애적 방어로 되돌아간다. P.71 그런 상황에서는 의사소통을 최초 범위인 2에서 5 단위로 제한하는 것이 바람직하다. 중간 정도에서 최소한의 의사소통 양 사이를 왕복하는 것은 자기애적 전이가 충분히 전개된 후에 전통적인 접근을 떠나는 것이다.
지금 논의된 원리들은 심리치료 과정 동안 환자의 신경계에서 어떤 일어나는 일이 일어나는지를 설명해 준다. 이 원리들은 분석가의 의사소통이 환자가 오래된 방출 패턴을 버리고 새로운 패턴을 형성하도록 돕는 동시에 환자가 적절한 언어적 방출을 하도록 도울 수 있게 계획되었음을 보여준다. 그러한 삼중 과제는 환자에게 상당히 많은 것을 요구하는데, 변형에 수반되는 다수의 물리화학적 변화와 더불어 신경계의 재조직화와 재통합을 포함한다. 최상의 상태에서도 이것은 시간이 많이 걸리는 과제이며 병리적 패턴의 수준이 원시적일 수록 시간은 더욱 많이 걸린다.
이러한 과제를 하는 중에 일시적으로 물리화학적 수단을 처방하면 환자의 신체 “제조실”이 물리적 화학적 통합 과정을 모두 떠맡을 때까지 과정을 촉진할 수 있다. 그러나 과제가 오직 심리치료만을 통해 이루어지건, 아니면 부수적인 약물요법과 함께 이루어지건, 정확한 용량의 인간적인 의사소통을 제 때에 투여하며 반응하는 분석가는 이러한 어마어마한 임무의 성공에 필수적으로 공헌할 것이다.
